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孤獨和社會隔離作為風險因素:社會連結在預防中的力量

社會隔離和孤獨在疫情之前就已是嚴峻的問題,但最近的趨勢表明,這場公共衛生危機可能正在擴大。社會連結對健康和長壽有強大的影響,缺乏社會連結會成為過早死亡的危險因素。然而,社會因素在醫療實踐中經常被忽視。有證據顯示,社會連結會影響生物標記物和與健康相關的行為,以及更直接地影響身體健康。美國國家科學院最近的一份美國國家科學院共識委員會報告,針對如何利用這些證據來指導醫療保健提出了建議。臨床醫生在評估、預
防和減輕社會隔離和孤獨的不利影響方面扮演著重要角色。

全球疫情的爆發使幾個關鍵的公共衛生問題受到更多關注,包括社會隔離和孤獨。全國和世界各地旨在減少社會接觸以減緩病毒傳播和其他限制措施,也引發了人們對次級效應的廣泛擔憂—— 這些擔憂旨在保護我們的措施也可能正在造成傷害。雖然這些擔憂大多集中在心理健康方面,但有強而有力的證據
表明,我們也應該同樣關注隔離和孤獨對身體健康的影響。雖然疫情的影響在數年甚至數十年內都不得而知,但關於「社會疏離」和其他限制措施的短期和長期後果、誰可能最脆弱或處於風險之中,以及可以採取哪些措施來減輕風險等重要問題正在被提出。然而,早在 COVID-19 疫情之前,社會隔離和孤獨就已是日益嚴重的公共衛生問題。例如,此前美國衛生局局長曾對「孤獨流行病」表示擔憂,而美國國家科學院也發布了一份關於社會隔離和孤獨對老年人醫療保健相關性的共識報告。因此,這次疫情揭示了一個長期存在的健康問題,如果不給予與證據相稱的重視,這個問題可能會變得更加突出。


本文將重點介紹社會隔離和孤獨是健康和死亡的重要獨立危險因素,反之,社會連結則是一種保護因素。此概述將包括短期和長期影響的證據,以及生物學和行為機制,這些機制表明與健康和死亡存在因果關係。醫療界可以在識別、預防和減輕與社會隔離和孤獨相關的風險方面發揮關鍵作用。證據表明,在生活型態醫學中推廣社會連結的重要性,以及將其融入現有的初級、二級和三級護理及預防工作的重要性。

社會隔離和孤獨作為健康危險因素

社會隔離和孤獨作為健康危險因素

社會隔離和孤獨被廣泛認為對情緒健康和心理健康很重要;然而,它們的影響不僅限於痛苦的感覺。社會隔離和孤獨預測會較早死亡——包括自殺以及所有原因造成的死亡。例如,一項對超過 340 萬參與者的前瞻性流行病學數據進行的綜合分析發現,孤獨與較早死亡的風險相關風險增加了 26%;社會隔離的風險增加了 29%;而獨居的風險增加了 32%。儘管影響程度存在相對差異,但每一項都顯著預測了死亡率,這表明社會缺陷的主觀和客觀指標都與死亡風險相關。

 

社會隔離和孤獨也與各種形式的發病率有關,包括心臟病發作和中風的風險增加、2 型糖尿病、心理和行為健康問題,包括抑鬱和焦慮、自殺傾向和成癮風險的增加,以及認知健康障礙,包括輕度認知障礙、失智症和阿茲海默症。越來越多的證據表明,社會隔離和孤獨會影響醫療保健的利用和成本。例如,老年人的社會隔離導致每年 67 億美元的醫療保險支出。

 

社會連結作為保護因素

 

雖然隔離和孤獨的健康代價很高,但有大量證據表明,社會連結具有同等或更大的保護作用。例如,來自 148 項獨立前瞻性研究的綜合分析數據表明,具有社會連結可使生存機率提高50%。這些影響控制了年齡、初始健康狀況和幾個其他可能的混雜因素(例如,生活方式)。這表明社會連結是一種獨立的保護因素。此後,幾項大規模前瞻性研究複製了對死亡率的保護作用。當我們比較社會連結指標(例如,複雜的社會融合或跨指標的平均值)的影響程度時,對死亡率的影響顯著大於與社會缺陷(例如,社會隔離、孤獨、獨居)相關的影響程度。因此,努力不應僅限於減輕風險;相反,也應在預防工作中推廣強大的保護作用。

 

經過數十年的研究,現在有證據表明,過早死亡的風險程度與其他公認的生活方式因素相關的風險相似。社會因素與這些其他因素的風險相似,在某些情況下甚至超過這些因素——這些因素在健康方面被認為非常重要(見圖 1)。由於某些變量與風險相關,而其他變量與保護相關,因此一些變量被反轉,以便每個條形都代表對生存的影響強度。儘管風險程度因指標而異,但孤獨的風險超過了與缺乏運動、肥胖和空氣污染相關的風險。來自美國老年人代表性研究的其他數據發現,在預測死亡風險方面,癌症和高血壓的醫療診斷以及吸煙等健康行為的重要性不如孤獨。這些證據表明,在健康方面,應認真關注和投入資源於積極的社會連結。


潛在直接的健康影響


除了對慢性疾病的長期影響外,還有證據表明對健康有更直接的影響。首先,當感到孤立或孤獨時所經歷的痛苦感覺會導致生理變化。像其他社會物種一樣,人類在歷史上一直需要依靠他人才能生存;因此,缺乏與信任的人的親近感會導致中樞神經系統(CNS)的一般威脅反應或高度警覺狀態,從而激活交感神經系統(SNS)和下丘腦-垂體軸(HPA)。SNS 和 HPA 的這種激活會增加血壓、壓力荷爾蒙和炎症反應,如果長期經歷,會增加各種慢性疾病的風險。然而,在那些原先就有健康狀況的人中,生理變化可能具有更直接的影響,包括可能加重病情、加速急性事件的發生或加速疾病的進展。因此,在那些已經有相關傾向的人中,社會隔離和孤獨可能會導致更直接可識別的健康惡化。

 

此外,有一些證據表明,隔離和孤獨會增加感染性疾病的風險。例如,對過去 35 年研究的回顧發現了與對感冒和流感病毒的易感性相關的因素。在一系列研究中,結果表明,經歷過人際壓力(如孤獨)的參與者,在接觸感冒病毒時,罹患上呼吸道疾病的可能性增加。那些孤獨程度較低且擁有龐大社交網絡的人,對流感疫苗的抗體反應最強。結合其他關於社會連結對免疫功能影響的數據,對發展其他類型的傳染病和慢性疾病以及傷口癒合的更廣泛影響不應被忽視。


社會隔離和孤獨的直接影響也可能擴展到與健康相關的行為。例如,一些證據表明,隔離和孤獨與問題性健康行為的增加有關,包括物質使用、睡眠不足、運動減少和較差的飲食。此外,在疫情的第一個月,超過 200 萬美國人購買了手槍,令人擔憂的是,與 COVID 限制相關的社會隔離增加了自殺的風險。其他研究表明,在購買手槍後 20 天內,自殺死亡的風險增加了 100%。這些發現表明,與社會隔離和孤獨相關的風險可能並不總是下游慢性疾病,因此需要立即關注這個問題。


社會連結的連續性


這些慢性健康和死亡率的發現基於科學證據,這些證據共同使用了不同的概念化和測量方法。因此,區分幾個相關術語非常重要。居家、社會隔離和孤獨之間存在重要區別。居家指的是過去一個月從未或很少離開家。社會隔離是客觀地獨處,關係很少或社交接觸不頻繁。孤獨是一種主觀的負面體驗,源於缺乏有意義的聯繫,或是個人渴望的連結程度與實際程度之間的差異。因此,這些情況可能同時發生,但並非必然。

 

社會連結是一個總稱,它包括匯集在一起的證據,表明社會關係的結構、功能和品質都有助於健康和福祉(見圖 1)。文獻中使用的不同概念和測量方法已被分類為那些檢查關係和社會角色(結構)的存在、支持或包容的實際或感知可用性(功能),以及社會關係的正面和負面情感品質(品質)。每種方法都能持續預測發病率和死亡率,但它們之間的相關性不高,這表明每種方法都可能獨立地對風險和保護做出貢獻。此外,關於死亡率的綜合分析數據發現,使用社會關係多維評估的研究中,生存機率為 91%,而平均評估單個成分的研究中,生存機率為 50%。因此,這表明使用「社會連結」作為多因素風險和保護因素的方法可能比僅關注任何一個特定成分更理想。

 

基於匯總數據的證據也表明,從風險到保護存在一個連續體。來自四個具有全國代表性的樣本的數據,包括對結構、功能和品質的測量,記錄了社會連結對生理調節(血壓、體重和炎症)和健康障礙的劑量效應評估。重要的是,這些樣本代表了從青少年到老年的生命歷程。這些數據表明,社會連結每增加一點,風險就會相應減少。這種影響的連續性似乎很早就出現,並在整個生命歷程中持續存在。由於社會連結不足而導致的生理失調,如果長期經歷,可能導致慢性疾病並增加過早死亡的風險。因此,旨在破壞失調或維持與社會連結努力的目標,是延遲或預防慢性疾病和延長壽命的關鍵。


醫生和醫療系統的作用


醫療系統是在識別、預防和減輕社會隔離和孤獨對健康的不利影響方面的一個關鍵且相對未開發的合作夥伴。


從證據來看,社會隔離和孤獨會導致不良的健康結果;因此,醫療界絕不能將此視為非醫療問題。醫生和其他醫療專業人員在識別、預防和減輕這些健康影響方面發揮著重要作用。世界衛生組織對健康的定義是「健康是身體的、心理的和社會的完全安適狀態,而不僅是沒有疾病或殘障發生而已」。主要關注疾病的流行醫療模式,需要擴大其可接受的範疇,將社會領域納入其中。


美國國家科學院、工程院和醫學院發布了一份共識報告,重點關注加強醫療系統在應對社會隔離和孤獨對健康影響方面的作用。該報告確定了 5 個目標,並根據現有證據提出了與每個目標相對應的建議。


1. 為社會隔離和孤獨的有效評估、預防和干預策略建立更強大的證據基礎
2. 將當前研究轉化為醫療實踐
3. 提高對社會隔離和孤獨對健康和醫療影響的認識
4. 加強持續教育和培訓
5. 加強醫療系統與社區網絡和資源之間的聯繫

 

每個目標都與醫學的實踐方式相關。

 

 

識別

 

將社會因素納入醫學的關鍵第一步是通過評估。鑑於影響的連續性證據,評估和促進社會連結應成為從兒科到老年科的每位患者的標準護理的一部分。常規評估將(1)提供一個開始討論社會連結對健康重要性的機會,(2)確定患者在給定時間的風險光譜水平,以及(3)追蹤時間上的任何變化。這種變化至少在兩個原因上非常重要。首先,如果患者出現惡化,這可能是一個介入的機會。其次,如果提供或實施了建議、轉診或正式干預措施,則確定是否發生改善非常重要。


醫學研究所權衡了各種生活方式因素的證據,並建議將社會連結/隔離納入所有電子健康記錄中。此外,隨後的專家共識報告也同意這一建議。然而,目前尚未常規收集這些信息。社會連結/隔離未被常規收集的一個潛在原因是有許多經過驗證的工具可供選擇。在選擇用於臨床環境的工具時,標準化非常重
要。因此,所有臨床醫生都應在任何特定的醫療保健系統或組織中使用相同的工具或工具集。許多醫生可能會感到不舒服或對與患者討論個人事務有所保留,但會常規詢問許多敏感話題。如果此類評估是與所有患者討論的常規護理的一部分,則可能有助於消除討論該話題的一些恥辱感。


預防


醫療保健提供者應將促進積極的社會連結作為所有患者的初級、二級和三級預防和治療的標準部分。預防的一個關鍵組成部分是意識和教育。一項調查表明,相對於其他生活方式因素,個人低估了社會連結對健康的影響程度。臨床醫生應討論與社會隔離和孤獨相關的不良健康結果,以及表明社會連結與運動、限制飲酒和戒菸一樣對健康生活方式重要的證據。


公眾意識是不夠的。在最近一項針對 2000 多名美國成年人的調查中,64%的受訪者表示他們知道社會隔離可能會增加罹患心臟病、高血壓或睡眠障礙的風險;然而,只有 13%的人表示醫療專業人員曾詢問過他們的社會隔離情況,而 50 歲以上的人則更低(11%)。在另一項旨在了解全科醫生對自身角色看法的研究中,在接受採訪時,醫生的回答強調了對孤獨的醫學化和個人主義觀念的總體看法。這種醫學化的觀點可能會增加恥辱感,隨後造成提出該話題的障礙。一個主要發現是,醫生不認為他們有「解決問題」的技能或能力,並且認為這更多是個人及群體需要解決的問題,而不是在初級護理中。因此,醫生的教育和能力對於在臨床環境中預防、評估和治療社會隔離和孤獨的有害健康影響同樣重要。

減輕


在幾個時間點,介入以減輕不良健康結果可能至關重要。研究表明,一些危險因素可能會增加一個人變得孤立或孤獨的風險。這些因素包括心理或身體健康狀況、低教育程度或收入以及社會因素(例如,未婚、獨居)。調查還表明,年紀輕可能是
一個危險因素。生活轉變也可能引發孤立和孤獨,包括成長至成年的歷程、為人父母或退休、失去配偶或重要關係、就業變化或健康狀況變化。然而,沒有哪個群體似乎可以倖免,社會隔離和孤獨可能發生在不同年齡、收入水平、生活狀況和性別的人群中。因此,常規評估和討論有助於識別那些有社交連結斷開風險的人,以便減輕在早期的風險軌跡進行努力,並防止嚴重的漏洞(見圖 2)。


許多臨床醫生可能不知道如何減輕風險,因為目前沒有治療孤獨的藥物。儘管正在研究藥物方法,但沒有一種方法可能適合所有人,因為社會隔離和孤獨的潛在原因存在差異。因此,美國國家科學院專家共識委員會建議並需要量身定制的方法。 研究表明,臨床醫生可以儘早推薦一些循證方法,以幫助減輕任何不利影響。以個人為中心的方法,如正念冥想、參與創意藝術/表達和表達感恩,也顯示出對社會連結或減少孤立和孤獨的積極影響。來自全國健康老齡化民意調查的數據發現,經常從事健康行為(如更健康地飲食、定期鍛煉和獲得充足睡眠)的老年人,也較少經歷孤獨。有幾種非正式的社會參與方法,如參與社會團體、做志願者和向他人提供社會支持,也已顯示出可以減少孤獨。例如,一些研究表明,向他人提供支持可能比接受支持更有益。與鄰居互動或每週至少幾次在戶外活動,也發現與較低的孤立感和較大的陪伴感相關。這些是患者可以被鼓勵作為主要或次要努力的一部分來培養和加強他們的社會連結初級次級第三級被孤立的風險開始脫離並孤立高度孤立脆弱性金字塔並避免孤獨的策略。


在被確定為最高風險的人群中,可能需要更正式的轉診和干預措施。在評估正式的干預措施時,證據的質量參差不齊,總體質量較差。功效的差異可能部分歸因於孤立和孤獨的可能潛在原因的異質性。例如,認知行為療法可能適用於那些因心理健康問題而感到孤獨的人,但可能不太適用於因新的或惡化的行動能力或感官障礙而導致的孤立或孤獨。在確定風險最高的人群時,臨床醫生和醫療保健可以利用這些發現,將適當的干預措施定位到個別患者。


數位解決方案


人們對數位工具作為一種社會連結的手段越來越感興趣,無論是作為非正式地保持社會連結,還是在更正式的數位干預措施中。然而,關於這些方法有效性的證據仍存在重要問題。重要的是,已經確立社會連結保護作用的數十年證據主要基於面對面的接觸,並且早於許多廣泛使用的數位工具。雖然可擴展性是一個有吸引力的特點,但目前關於數位方式連結的等效性的證據較少。在利用數位工具來減輕不利健康影響時,可能需要考慮一些潛在的限制(例如,有效性、成本、訪問和隱私)。例如,COVID-19 疫情導致越來越多地依賴具有視訊聊天功能的工具,以便通過遠程方式保持社會連結。然而,不止一項研究發現,大多數老年人沒有使用視訊聊天功能,即使在那些使用視訊聊天功能的人中,視訊聊天也與孤獨無關。在考慮任何解決方案時,臨床醫生應考慮該方法是否能達到預期的目標。此外,,臨床醫生需要考慮個人訪問、技能和偏好的差異。


總體而言,這些發現表明,臨床建議和轉診至社會干預措施應以證據為基礎,並根據患者的需求和偏好量身定制。為了有效地減輕社會隔離和孤獨的不良健康影響,臨床醫生需要確定根本原因,並使用量身定制的循證方法來適當解決這些原因。此外,在確定適當的社會干預措施時,應考慮患者的人口統計數據、背景以及潛在的障礙和偏好。


結論


為了充分解決健康問題,醫學需要將社會連結納入標準護理。有明確的證據表明,發病率和死亡率存在連續的風險。像其他社會決定因素一樣,促進社會連結需要醫療系統和基於社區的社會護理提供者之間的協調解決方案。因此,需要有效的團隊式護理和使用量身定制社區康復服務。數據表明,在臨床護理環境中存在機會,可以減少社會隔離和孤獨的發生率和不良健康影響,並通過社會連結促進繁榮。

作者:朱莉安·霍爾特-倫斯塔德(Julianne Holt-Lunstad),博士
利益衝突聲明:作者聲明在研究、著作和/或發表本文方面沒有潛在的利益衝突。
資金:作者在研究、作者身份和/或本文章的出版方面沒有收到任何經濟支持。

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